[별지 제8호 서식]

사용취소 및 사용료 반환신청서

신 청 인	단체명(개인일 경우 성명)			사업자등록번호 (생년월일)
	주소
	전화		휴대폰				E-mail
실 무 자	연락처
행 사 명
사용일자	20 년 월 일( 요일) 시 분 ～ 20 년 월 일( 요일) 시 분
사용시설	□ 다목적홀 □ 공연장 □ 연습실 프로그램실_( □ 1실 □ 2실 □ 3실)
납 부 된 사 용 료	금 원
송금받을 은행계좌	예 금 주				은 행 명
	계좌번호
취소사유
첨 부	영수증 사본
부산광역시 부산진구 백양문화예술회관 운영 조례 제10조에 의거 사용허가취소 및 납부된 사용료의 반환을 청구합니다. 년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 부산진구 백양문화예술회관장 귀하

※반환금액은 「백양 문화예술회관 운영 및 관리 조례」별표2 ‘사용료의 반환기준’ 참고